Es esa sensación de pavor cada vez que abro las cartas de nuestro seguro médico. ¿Va a ser una denegación? No importa cuántas veces se produzca una denegación, entro en modo pánico. Al instante, estoy calculando cuántas llamadas habrá que hacer, cuántas cartas escribir, cuánto tiempo llevará. Inevitablemente, esto ocurre en sábado, así que el pánico se instala en mí hasta el lunes.
La mayoría de nosotros, padres y cuidadores de niños que están recibiendo tratamiento para un tumor cerebral o que viven con sus efectos, hemos pasado por el rechazo de tratamientos, medicamentos, terapias o pruebas ordenadas por el médico de su hijo. Si usted no ha tenido el placer, es buena idea esperar que se presenten una o dos o diez veces. He aquí algunas formas de gestionar las negativas y el pánico.
1. Llame a la compañía de seguros para confirmar que negó. Estas cartas suelen imprimirse y enviarse automáticamente en el momento de la denegación, así que llame para asegurarse de que la denegación sigue en pie. A veces, un simple cambio en el código de diagnóstico de la consulta del médico o del hospital aclara la situación. Es una buena sensación.
2. Asegúrese de que el médico haya expedido una autorización previa para los medicamentos. Esto significa que el médico ha obtenido la aprobación de su proveedor de atención sanitaria antes de recetarle el medicamento. Si no ha recibido la autorización previa, pero la receta ha llegado a su farmacia, es probable que se la denieguen.
3. Presentar un recurso. Si la denegación sigue en pie, su médico puede presentar un recurso. También puede escribir una carta para hablar personalmente de la necesidad del tratamiento o la medicación.
4. Pida a su médico que organice una reunión entre iguales. El médico de su hijo puede solicitar una revisión inter pares. Esto suele ser necesario en enfermedades especialmente raras y suele consistir en una conversación telefónica entre el director médico del seguro de enfermedad (el que dice que no a un medicamento o tratamiento) y el médico tratante. Cuando una denegación llega a este punto, la llamada telefónica puede ser vital para cambiar el resultado.
Los medicamentos caros o los que no están indicados en la etiqueta suelen ser denegados de inmediato. Muchas veces una ronda de apelaciones revierte la decisión. Las denegaciones son dolorosas, pero forman parte del proceso que emplean las aseguradoras para controlar los costes. Si necesita ayuda para afrontar los retos del seguro médico, visite la página web Fundación del Defensor del Paciente. Esta organización puede ayudarle gratuitamente a recurrir el seguro de enfermedad.
